让病历具有灵魂

记录病历时，回车键是经常使用的按键——当患者没有禁忌或特殊情况时，医生可以直接导入病历模板，持续按回车键，迅速勾选常见选项，即可完成一份病历。

尽管各个地区和医院记录病历的系统不同，但很多医生都提到了“回车键”现象：一些病历内容雷同、同质化。

“现在的病历没有灵魂！”78岁的陆柯(化名)退休前是呼吸科医生，最近一年，他参加了一家医院的临床病历质量督导工作，负责审查终末病历，却发现“没有一份是我满意的”。

(相关资料图)

他认为，一份有灵魂的病历应该体现医生的思考和推断，但送到他手里的那堆病历，更多是陈列症状。他给其中一份病历写了12条修改意见，比如多种疾病之间有内在联系，不应该简单并列书写。

2023年2月，这个爱挑刺的老医生去给一线医生讲了一堂名为《如何写出一份有灵魂的病历》的讲座。

有些病历看不见医生的思考

在陆柯看来，病历是一家医院医疗质量真实的窗口。但就他搜集到的北京多家医院的病历来看，这个窗口似乎蒙了点灰。

他见过一本厚得像半块砖头的病历，里面罗列了大量检查结果，却没有分析临床意义，缺少了医生的总结和判断，“看不见医生的思考”。

他记得有个住院患者入院半个月，病历记录的每天病程却没有体现变化，只用“患者未诉特殊不适”概括。陆柯纳闷，“治疗了那么多天，病情怎么会没有任何改变？”

山东一位肿瘤科医生也有类似的感受：病程记录越来越短、医生对病情的分析越来越浅显。他发现一些医生写病历过于追求形式，有时写了4条意见，但这4条意见既不能辅助诊断，也不能排除其他疾病，逻辑前后不顺畅。

陆柯搜集了许多医院各个专科的病历，包括心血管、呼吸、消化、血液、神经、内分泌、肾病等。只有北京协和医院的病历能让他眼前一亮：难以判断病情时，主治医生主动查询了国内外相关文献，并在病历中注明文献来源以及医生阅读后的判断。

“病历能体现医生的责任心。”陆柯举例，要描述患者有上腹包块时，应该具体记录包块在左上腹还是右上腹、有多大、按压疼不疼、按压后包块会不会移动等。记录患者职业时，光写退休不够，要追溯到退休前从事的具体工作，这和疾病诊断、治疗和预后有很大关系。

他如今也出门诊看病，有时候遇到病情复杂的患者，得花大约45分钟才能看完：先把患者带来的资料看一遍，将和疾病相关的问题挨个询问。他喜欢用绘图的方式来解释多种症状的关系，再整理出多个症状指向的有可能的疾病。

“有时候症状太多，脑子会乱，”从1970年开始当医生的陆柯承认，他至今仍会遇到一团乱麻的情况，“不着急，一点点梳理，至少把我当时对这个患者的理解分析写出来。”

这种花长时间看一个患者的问诊方式，在如今追求效率的医疗系统里，称得上奢侈。一个慢性咳嗽的患者看到陆柯画出的症状图，感觉惊讶，“我跑了那么多家医院，没见过一个医生，能把我的病情搞得那么清楚。”

陆柯认为，低水平重复、同质化的问题不仅存在于病历书写，也存在于门诊。他形容，患者就像挤公交车，没见到医生之前希望赶紧进去，进去了又希望医生能在自己身上花更多时间。“现在医生看一个患者只花5分钟，不然走廊里都是等待的患者。”

但这带来的后果是一旦5分钟内解决不了问题，患者还得再跑一趟医院，形成恶性循环。

李杰(化名)曾经是北京一家三甲医院的规培生。参与规培的那3年，他感觉每天事情都做不完：医院追求高周转率，工作量越来越大，规培生要参与收治患者、为出院患者办理手续的工作，每天病历多得根本写不完；除了繁杂的临床工作，规培生还要做与医疗不相关的杂活。

即便熬过规培期，进入三甲医院工作，他也得卷入要管20多张病床，周末和节假日值班的高负荷循环里。

他观察，即便是北京的三甲医院，有时也倾向于收治轻症的、相对好治的患者，提高周转速度。

现在的病历正在失去患者的个人特征

“复制粘贴”的病历模块解放了一些医生，但也出现了一些问题。

上海一位急诊科主任说，不同类型的疾病会有对应的病历模板，住院医生可以使用模板快速完成书写病历的工作，医生只需打钩、选择选项、复制粘贴，但是每个患者的特点就在模板里被忽略掉了。

比如，出院建议的第一条一般会写生活状态和饮食指导，医生调用模板就会粘贴上：忌烟忌酒、不吃刺激性食物等。她举例，糖尿患者建议喝粥、吃水果等，有自己特殊的饮食要求，如果都用了模板，可能就没有更个性化的提醒。

陆柯也对“复制粘贴”忧心忡忡，他看到一份病历，主治医生、副主任医生和主任医生查房给的意见完全一致，连标点符号都一样。

也有不少从业人员说，复制粘贴能提高效率。

李杰说，“复制粘贴”最多是用于患者病情没有变化的时候，可以在模板的基础上“缝缝补补”——先把病历书写的顺序复制下来，再去修改其中的内容。

他在肛肠科轮岗时，每天要写二三十份病历，医生常常会套用一个固定的病历模板，如果患者没有传染病、贫血或手术禁忌，就让患者直接签字，“因为肛肠科大夫只需要关心屁股那点事，而痔疮手术人均10分钟，所以如果没有手术禁忌就抓紧做了，保证高周转率才是第一要务。”

山东一位肿瘤科医生说，大多情况下，一个科室的患者病情是相似的，有时候，患者多得记不清，症状也相似，医生写病历可发挥的空间小。

在临床工作20多年的一位浙江的内科医生黄宇(化名)说，对于痔疮、白内障这类疾病，大多数病历都是一字不差，但他认为，不该盲目批评千人一面，某些疾病的患者病情几乎相同，医生能描述的也相对有限。

“要在千人一面的基础上，警惕其中个体的变化。”他格外看重患者的个体描述。

比如，描述胸痛时，每个患者用词都很不一样，“像火在烧”“像扎针一样”，有人说胸痛就像爬山坡，慢慢地接近山顶，越来越痛；有人说胸痛就像按开关，“噔”一下灯就亮了；有人说像坐电梯，迅速就到顶了。还有人形容胸痛就像山上的雾，一会儿山头露出来了，一会儿又看不见了。黄宇说，这些个体的描述指向了不同的成因，能帮助医生抓住背后的疾病。

这些个体描述不一定都会全数记录在病历里。李杰说，写病历主要围绕专科去描述症状，比如爱放屁，放在消化科会写进病历，在其他专科就不一定会写。

还有个规培生说，在神经内科轮岗时，看到有患者不脱鞋就上检查病床，她会格外留意，患者是不是已经感觉不出自己穿了鞋？她所在的医院对病历要求严格，还引入了AI病历审阅，专门针对“复制粘贴”的现象——一旦被AI揪住，该病历会被评为乙级、丙级病历，影响医生的绩效，医生会在周会上被批评。

从手写迈向电子

在电子病历出现之前，医学界普遍用笔手写病历。

有医生回忆，主治医生完成手写病历后，上级医生要用红笔圈出问题，返还给主治医生修改，写得不好要重新再改一遍。另一个医生也说，手写病历时，会一边写一边动脑筋，把临床思考用自己的话记录下来。

对黄宇来说，手写病历是一种折磨，因为他字写得难看。有时候他重翻自己的病历出来看，发现字太丑了，也不愿意再看一遍。

他回忆，每当写错字，他得用刀片刮掉表层，再修改。有时他嫌弃自己的字写得太丑，把一本厚厚的大病历扔掉，重新写一遍。“字写太多时，人的注意力会波动，电子病历更高效。”

“电子病历的出现，是必然的产物。”山西省汾阳医院医务科质控室副主任郑维花说，“因为医院的患者已经翻了十几倍了。”

她从20世纪90年代开始就参与终末病历的质量控制工作，经历过不同方式记录病历的时代——她见过一笔一划写成的手写病历，医生会用简短的话记录典型的症状，当有错别字出现时，还得根据法定的修改方法去更改。

她也见过大量“复制粘贴”的电子病历，缺乏临床思维。她还参与过多次电子病历的升级改进工作，设计了系统质控功能，既方便临床医生书写病历，又约束“复制粘贴”的行为。

她发现，有一个进步是实施实名挂号后，个人信息真实可靠，病历系统会根据已知的身份信息自动生成出生日期。

如今，不同的医院使用不同的电子病历系统，有的医院只给一个空白的框，任由医生打字填写；有的医院会设计多选项打钩、或是表格填空的方式。电子病历出现后，许多医生使用过多个版本的电子系统，根据不同版本的特点调整工作习惯。

一位急诊科医生认为，电子病历的意义是能电子化地储存病历，以及让患者能完全看清、看懂医生的医嘱，“以前手写病历，患者会说，不知道医生在写什么，看不懂字。”

她说，自从医院开始提倡电子办公、无纸化以后，许多医生打字的速度比手写慢，不得不建立模板以节省时间，但也不可避免会有同质化的问题。

“电子病历不是不能写好，或是达不到手写的标准，”她认为，“但实际操作时，医生会习惯更简单的复制粘贴、习惯更方便的打钩，就会让病历失去患者的特性。”

尤其当急诊科医生要抢救患者或是上救护车治疗时，没办法用电脑打字，只能抢救结束后回办公室补充。但凭记忆补充病历，容易挑重点打字，容易写得较短。

黄宇认为，现在医院患者多，医生忙不过来，行医状态没有以前好，一些问题不能归结到电子病历系统身上。使用电子病历时，他经常遇到逻辑不通顺的地方。

比如，记录一个高血压的患者，病历规范要求不让重复内容、不让复制粘贴，但能写进病历里的诊断内容就比较少，病情简单，只能反复自说自话。

他举例，病历规范要求避免写上级医师同意诊断，要求上级医生要有观点，但大多数病情简单的病案里，上级医生的观点和主治医师是一致的。

有时遇到疑难病例时，主治医生甚至会找比上级医师更高级别的医师集体会诊，但在记录了会诊的讨论后，病历系统还要求上级医师重复写查房判断，“往往这时候上级医师不一定有新观点。”

而且，病历系统在疑难病例讨论部分要求医生写简要病史汇报，但是汇报的人大多是年轻医生，“难治的患者却要求简要汇报，年轻医生会不会遗漏重要信息呢？这种时候就要抓住细枝末节啊。”

李杰也说，电子病历系统也有不方便的时候，有时候提交病历后，发现问题无法撤回，只能打电话给系统工作人员，让他们帮忙调整，一来一回需要花费许多时间。

还有医生遇到过电子系统出错：明明医生已经点击要接诊下一个患者了，但电子系统卡住了，没跳页，导致前后两个患者的用药出现错误，幸好医护人员及时发现了用药的问题，才避免医疗出错。

“电子系统足够简单便捷，但最后也要医护人员人工核对，才能保证不出错。”这位医生说。

她还发现，现在很多住院医生对药物的名字、剂量和单位记得不牢，因为电子档上直接跳出来剂量等信息，不需要医生自己输入，而原先手写病历时，医生一般会边写边记。

从窗口窥见的医疗难题

对于医院来说，病历的重要性不仅在于记录当下的医疗诊疗过程，它还是有法律效应的医疗文件，是医疗纠纷和诉讼的重要依据。一位有多年医疗鉴定工作经验的从业人员说，当出现医疗纠纷，病历是评判医护人员的诊疗行为的基础证据。

陆柯举例，有名老年农民摔伤，腰椎粉碎性骨折，2月初做了手术，在出院证明上，医生本意想写3个月内不能负重，结果写成3月内不能负重。到了4月初，农村开始农忙，老年农民对医嘱有误解，去扛重物，再次骨折。

后来老年农民和医院打官司。就因为医生少写了“个”字，医院赔了3万元。

黄宇最近一年调到了质检科工作，经常和病历打交道。“其实病历写得好也不代表医疗质量就好。”他认为，一台精细的手术，很难在病历里完整还原过程，“但如果术前忘记写知情同意书，即便手术做得再好，家属一告一个准。”

有位一线医生认为，近几年，知情同意书越来越细致，甚至称得上繁琐，浪费了临床医生许多精力和时间。而且，并不是每个亲属都有资格在知情同意书上签字，“有个老太太不识字，孙子孙女陪着来医院的，但是他们不能签。”

他认为，知情同意书的增加并没有提高医疗质量，只是在医患关系紧张的当下规避风险的措施。

黄宇也说，评价医疗质量，病历书写规范是一个因素，患者对医生的评价也应该成为重要的参考指标。

李杰回忆，一般来说，规培生写完病历后，主治医生会从头到尾看一遍，确保基本没有错误，规避因记录不当带来的医疗纠纷。按照规定，住院患者头3天每天写一次病程记录，后面每3天写一次，但因为病历堆积太多，有时医生时间紧，往往会拖到最后一两天再补齐病历。

“但如果患者中途死了，或病情突然变重，但病历是空的，科室会‘集中兵力’把病历补齐，要求前后不能有逻辑矛盾。”李杰回忆，这种时候，上级医生甚至是医院医疗纠纷处理中心的工作人员都会聚集在电脑前，一起补病历。

一位医生对补写病历这件事有疑问，“每天要面对那么多疾病差不多的患者，那些医生怎么会想起哪天哪个患者具体发生什么事？”

从病历里能看到的医疗难题不仅有医患关系紧张，还包括医学生的培养。

陆柯认为，现在评价医院质量和医生水平的标准有的地方出了问题，“片面强调研究型医生和研究型医院，职称评定强调科研论文和SCI的权重。”这个标准延伸到了规培生的培养，“培养医学生首先要会看病，而不是去研究各种因子，发SCI。”

也有医生说，以前当医学生，会注重实操，甚至可以上手术台开阑尾。但现在这几乎是不可能的事，规培生在医院轮转，更多是在做简单重复的工作。

恰恰规培生是许多医院书写病历的主力军。李杰参与规培的那3年，每天几乎淹没在写病历和写论文里，有时白天在医院规培，晚上通宵做实验，写研究论文，被要求要“疯狂出研究成果”。

“我更享受在充实的临床诊疗中不断提高自身水平，而不是每天被摁在电脑前机械重复地写病历，收获甚微。”他轮岗了许多科室，但却觉得自己更像是一个高学历打工仔，“说白了有些工作初中生3个月也能会。”

中青报·中青网记者 魏晞 来源：中国青年报

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