探寻年轻乳腺癌诊治的“中国化之路” 年轻乳腺癌通过抑制卵巢功能降低复发风险

目前，乳腺癌已居女性恶性肿瘤发病率和死亡率第1位。中国乳腺癌发病和死亡人数处于世界首位。在欧美国家，小于35岁的患者仅占2%，临床上较为罕见;而在我国，有8%~10%的乳腺癌患者诊断年龄小于35岁，加上庞大的人口基数，每年这个年龄段的新增患者可达3万~4万人，小于40岁的患者则接近5万人。

近日，中科院院士、中山大学孙逸仙纪念医院院长宋尔卫及团队在《中华医学杂志》上发表《我国年轻乳腺癌诊治的若干问题与思考》一文指出，这类年轻患者在中国更多见，预期生存时间往往更长，因此并不能完全参考年长乳腺癌的治疗方式;并且这类患者在患病后社会角色的转变反差会更大，心理社会问题复杂。

这给中国医生留下了很多缺乏清晰答案的临床问题，急需乳腺科专家更加“中国化”地思考和回答关于年轻乳腺癌的诊治问题。

乳腺癌易感基因突变

研究指出，在年轻乳腺癌患者中，乳腺癌易感基因BRCA1/2胚系突变的比例更高。目前，新确诊乳腺癌在开始治疗前进行BRCA基因检测的积极意义已经得到了大部分专家和患者的认可。

文章提到，BRCA相关乳腺癌局部复发风险可能更高，局部治疗通常选择更彻底的乳房根治性切除手术。但在年轻乳腺癌患者中，尤其在我国，有许多小于40岁的年轻女性患者常持有强烈的保乳意愿，乳房全切导致的身体残缺可能会带来一系列社会和心理问题。

多项研究证据显示，BRCA突变年轻乳腺癌患者接受保乳术后的生存时间并不亚于全切术，但可能有一定的局部复发或对侧乳腺癌新发风险。宋尔卫表示，年轻乳腺癌携带BRCA1/2突变并不一定是保乳术的绝对禁忌证，临床医生需要与患者进行充分沟通，全面考虑患者的发病年龄和家族史后，再进行术式的选择。

对于携带BRCA基因突变的乳腺癌患者，另一个关键问题为是否需要预防性切除卵巢、最佳时机是什么。宋尔卫表示，这个问题的答案因不同BRCA1/2突变形式而异。

虽然不同BRCA突变形式发生卵巢癌的风险不同，但总体而言，中国乳腺癌患者发生卵巢癌的风险明显低于欧美水平。“过早切除卵巢对中国年轻患者的生存质量影响很大，因此欧美的指南并不一定适合我国。在考虑卵巢切除时机时，我们的选择或可更加保守。”宋尔卫说道。

另一关键是明确患者是否存在卵巢癌家族史。临床证据显示，无卵巢癌家族史的患者患卵巢癌的风险更低，因此临床上需要以BRCA突变形式和是否有家族史为依据，寻求卵巢切除的最佳时机。

化疗与内分泌治疗

在传统认知中，年轻乳腺癌本身即高危因素，临床医生在进行治疗决策时可能倾向于给予更多更强的辅助化疗。宋尔卫强调，必须为患者量身定制个体化强化或减量治疗策略。目前，临床上较难判断的是中危或中低危的年轻乳腺癌患者是否需要在内分泌治疗中加入辅助化疗。

对于中高风险的HER2阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌，化疗是其治疗的主要部分。虽然蒽环类药物自20世纪80年代后即是乳腺癌化疗的基石，但近年来欧美出现了“去蒽环”的趋势。

不过绝大多数研究显示，无论HER2表达情况如何，去蒽环方案与含蒽环方案疗效相当，且年轻乳腺癌患者心脏基础情况良好，蒽环对心脏的毒性相当低。“去蒽环”是否会影响年轻乳腺癌患者的疗效、含铂类方案是否可全面替代蒽环，这些问题还存在不少争议。

“除了上述流行病学的证据，‘年轻’这个词在激素受体(HR)阳性乳腺癌诊治中往往受到更多关注，因为‘年轻’代表着强大的卵巢功能。”宋尔卫表示，临床中有70%~80%乳腺癌为HR阳性，欧美早期诊断的绝经前女性60%为HR阳性患者，更强的卵巢功能会产生更高的雌激素水平，从而使雌激素受体阳性乳腺癌细胞更容易复发。

这就是为什么“年轻”常在HR阳性HER2阴性乳腺癌中被视为潜在高危因素之一，临床上也越来越强调对年轻乳腺癌通过抑制卵巢功能降低复发风险。目前，他莫昔芬或芳香化酶抑制剂联合卵巢功能抑制治疗已经成为中高危年轻乳腺癌的标准治疗手段，但临床上仍存在困惑和争议。

生育问题和妇科问题

“对于中国每年新增的数万名年轻乳腺癌患者来说，需要面对的不仅是长期治疗和复发风险的问题，还有晚婚晚育以及多胎开放的中国社会环境和政策因素。”宋尔卫说道。

据不完全统计，我国年轻乳腺癌患者中25%~30%有保存生育力的需求，需要考虑肿瘤治疗损伤卵巢功能后对生育力和生活质量的影响。目前，有较多专家认为GnRHa类药物能够保护卵巢功能，但不足以保存生育能力。如生育愿望较强烈，还需要结合辅助生殖技术。

同时，大多数生殖科专家认为，低剂量激素短时间内的刺激联合来曲唑(AI类的药物)不会增加这类患者复发转移的风险，而且辅助生殖技术周期至多2周，刺激乳腺癌发生的风险很低。但乳腺科医生还是持更加谨慎的态度。

文章中提到，很多患者会担心与乳腺癌相关的妇科问题，如他莫昔芬增加子宫内膜癌的风险。但大量研究显示，他莫昔芬几乎没有增加绝经前患者患子宫内膜癌的风险。

服用他莫昔芬药物的年轻乳腺癌患者是否需要定期检测子宫内膜厚度、子宫内膜厚度超过多少需要处理、何时需要诊断性刮宫，这些仍然是临床上未解决的问题。

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