今日关注：生前预嘱首次入法 “临终决定权”该由谁做主？

临终时，自己的生命该由谁做主？近日，深圳市七届人大常委会第十次会议表决通过了《深圳经济特区医疗条例》修订稿，其中，第七十八条在“临终决定权”上做出了突破，规定如果患者立了预嘱“不要做无谓抢救”，医院要尊重其意愿，让病人平静走完最后时光。由此，深圳市成为全国第一个实现生前预嘱立法的地区。那么，生前预嘱立法对患者和家属来说意味着什么？如何避免生前预嘱被恶意利用呢？

2022年2月27日，深圳市人民代表大会常务委员会。图片来源：人民视觉

生前预嘱是一份在患者本人清醒时自愿签署的文件，通过这份文件签署，患者可以明确表达自己在生命末期希望使用何种医疗照护，包括是否使用生命支持系统，比如切开气管、人工呼吸机、心脏电击等积极的有创抢救，以及如何在临终时尽量保持尊严。

(资料图片仅供参考)

北京大学医学人文学院副院长王岳提到，生前预嘱作为安宁疗护的重要环节，这次将得到进一步推动。“它给了濒死患者一个自主决定权，也让临床医生不在类似问题上左右为难。其实决定权还是在患者自己的手里，我们以前最大的问题是临床医生不敢于去遵照患者的意愿放弃治疗。”

在以往的实践中，对于老年患者的子女及其亲属来说，尽管患者已处于弥留之际，若不“尽力抢救”，对己怕留下遗憾；对外则担心留下把柄，怕人说不孝。若老人有多位子女，主张“放弃抢救”的子女还可能受到其他子女的指责。有了生前预嘱得到法律支持，家属便可以不再面临这种两难选择。

“生前预嘱”怎么立才算有效？在患者不可治愈的伤病末期或者临终时，是否有必要采取插管等创伤性抢救措施和使用生命支持系统？在“临终决定权”上，深圳新修订的《医疗条例》做出了大胆突破。

但也要看到，生前预嘱的完善和普及，在我国还有很长的路要走。生前预嘱涉及诸多法律和医学专业概念，患者理解有难度，签署生前预嘱前，要为患者提供专业的指导与服务。包括创伤性抢救是否值得实施、损害与收益如何评估等，也要完善操作规范，使之有章可循。

北京大学医学人文学院副院长王岳指出，生前预嘱是安宁疗护的重要环节，它给了濒死患者一个自主决定权。

“我们把它称为一种帮助，是一种自然死亡顺序，既不加速也不延迟，把它的始点通过医学预嘱前移，让病人在本人意识清醒时做出选择。”

而安乐死无论是主动还是被动，都是改变死亡进程，加速死亡。

而在安宁疗护当中，即使患者的“生前预嘱”选择不实施积极的医疗措施，医疗机构也应为疾病终末期的患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世。

2017年11月9日，天津，从事临终关怀工作的医务人员徐永芳与老人聊天。图片来源：视觉中国

值得一提的是，《深圳经济特区医疗条例》自2017年1月1日起施行，系全国首部地方性医疗法规，五年后的这次修订被形容为2.0版，将于2023年1月1日施行。除了涉及“生前预嘱”条例的变化，该医疗条例还提到了以下内容。

在治疗过程中，假如用药不公开透明，没有取得患者同意就使用目录外的药品或自费药品等，容易引起纠纷。

修订后的《医疗条例》规定以下两种情况，应当取得患方明确同意：采用药品说明书未明确的用法使用药品的；开具本医疗机构用药目录外药品或者为医疗保险患者开具自费药品的，均应取得患者明确同意。

在我国“中西医并重”的基本方针下，有不少医生开始跨界，走“中西医结合”路线，有“西医”考取了“中医”资格证，也有中医考取了临床医师资格证，但在进一步注册医师执业证书时，却只能“二选一”，西医或中医，只能有一个。

修订后的深圳《医疗条例》在全国首开先河，允许中西医“跨界注册”。临床医师取得中医类医师资格证书，可以申请增加注册中医类别专业作为执业范围；中医医师取得临床类医师资格证书的，可以申请增加注册临床类别专业作为执业范围。

近年来，“专科护士”开始在中国兴起。他们有某一方面的独立专长，可以像医生一样，独立出门诊。但是，他们又没有“处方权”，出门诊时，还得找医生给病人开处方。

新修订的《医疗条例》借鉴欧美发达国家的做法，在全国率先赋予护士一定的处方权，可以开具检查、治疗、外用药的“处方”。新条例第六十四条规定，取得专科护士证书的护士，可以在护理专科门诊或者社区健康服务机构开展下列执业活动：开具检查申请单、治疗申请单等；开具外用类药品。

医院。图片来源：视觉中国

在对患者病情的讨论中，应该鼓励医疗卫生人员敢于发表意见，“大胆假设，小心求证”，再通过讨论、分析、研究，最终得出最适合患者的诊疗方案。假如将讨论过程向患方公开，可能会导致医疗卫生人员不敢发表意见，从而不利于对患者的治疗。

修订后的《医疗条例》继续保障患方的知情权，包括查阅、复印、复制病历，但病历中有一类资料可不向患方公开——讨论性医学文书，该条在全国是首次明确。

新条例第一百一十条规定，疑难病例讨论、手术前讨论、死亡病例讨论等结论性意见，应当在病程记录中予以记录。讨论记录等讨论性医学文书作为病历资料的附件保存，医疗机构可以不向患方公开。

对于少数医疗机构屡遭投诉，服务项目五花八门、具体内容不明确、随意创设医疗服务收费项目。为了防止一些医疗机构巧立名目搞噱头、“割韭菜”，修订后的《医疗条例》打上了“补丁”。

新条例第十九条规定，社会办营利性医疗机构在本市医疗服务项目外设立医疗服务项目的，应当符合医疗服务技术规范，并报市卫生健康部门备案。

药品。图片来源：视觉中国

过去，社会上曾出现一些乱象，有不少“黑诊所”不停地“换马甲”继续非法行医，新修订的《医疗条例》彻底堵上了这个漏洞。

新条例第一百四十九条规定，医疗机构被吊销医疗机构执业许可证的，五年内不得再次申请执业登记，其负责人以及出资人、举办者五年内不得出资、举办医疗机构或者作为医疗机构的实际控制人，医疗业务负责人五年内不得担任医疗机构负责人或者医疗业务负责人。

新条例第六十一条规定，经依法注册的香港和澳门特别行政区医疗专业技术人员，向市卫生健康部门备案后，可以在其主执业机构以外的本市医疗机构开展相应的执业活动。属于短期执业的，还应当取得其主执业机构同意。

目前，我国香港、澳门、台湾地区的医生在深圳执业，都要接受定期考核，但外国医生尚未有此要求。新修订的《医疗条例》统一规定，境外医师都要定期接受考核，以鼓励和引导高水平的境外医师来深执业。境外医师在本市执业累计超过三年的，应当在其注册的主执业机构参加医师定期考核。

关键词： 生前预嘱 医疗机构 视觉中国